概述

• 疾病本质：最常见的内分泌性继发性高血压，特征为肾上腺自主分泌醛固酮，导致钠潴留、钾排泄，引发高血压和/或低血钾
• 危害：诊断不足、治疗不充分会增加心脑血管、肾脏、代谢、骨相关并发症风险
• 指南目的：提供循证的诊断、治疗及随访方案，改善患者预后

疾病分类

• 单侧醛固酮增多症：包括单侧醛固酮分泌腺瘤、单侧肾上腺增生
• 双侧醛固酮增多症：包括特发性双侧肾上腺增生、双侧醛固酮分泌腺瘤

流行病学

• 高血压人群患病率：5.9%~34%，不同场景差异大，初级保健机构3.2%~12.7%，转诊/三级中心最高29.8%
• 患病率相关因素
  • 随高血压严重程度升高：正常高值血压5.5%、1级高血压4.2%、2级高血压10.2%、3级高血压16.4%，难治性高血压达22.0%
  • 随年龄增长升高
  • 合并肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病、肾上腺偶发瘤时患病率升高
• 低血钾特点：仅9%~37%的患者出现，不可单独作为筛查指征
• 韩国本土数据：三级中心确诊患病率6.1%

筛查

筛查人群

• 持续血压＞160/100mmHg（非同日3次测量）
• 难治性高血压：3种常规降压药治疗后血压仍≥140/90mmHg
• 需4种及以上降压药控制血压
• 发病年龄＜40岁的高血压
• 高血压合并自发性或利尿剂诱导的低血钾
• 高血压合并肾上腺肿瘤
• 高血压合并孤立性心房颤动
• 高血压合并早发性高血压或＜40岁脑血管事件家族史
• 原发性醛固酮增多症患者的一级亲属中的高血压人群

筛查方法

• 首选指标：血浆醛固酮/肾素比值（ARR），灵敏度和特异度优于单独检测醛固酮、肾素、血钾
• 常用截断值：醛固酮单位为ng/dL、血浆肾素活性单位为ng/mL/hr时，ARR＞30为阳性，部分场景可联合最低醛固酮＞15ng/dL减少假阳性

筛查前准备

• 纠正低血钾，保证患者不限盐饮食
• 药物调整
  • 可维持现有降压药，结合药物对结果的影响判读
  • 结果不明确或肾素未被抑制时，需停用盐皮质激素受体拮抗剂4~6周
  • 必要时换用对ARR影响小的药物：缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪
• 采血要求：上午采血，患者保持直立位至少2小时后，坐位休息5~15分钟

结果影响因素

• 假阳性因素：β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂、非甾体抗炎药、高钠饮食、老年、肾功能不全
• 假阴性因素：ACEI/ARB、利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、低钠饮食、低血钾、妊娠、肾血管性高血压、恶性高血压
• 结果受干扰时可重复检测

确诊试验

豁免情况

患者存在自发性低血钾、血浆醛固酮＞20ng/dL、血浆肾素低于检测下限时，无需行确诊试验

常用试验

• 口服钠负荷试验
  • 方法：每日钠摄入＞200mmol（6g），连续3天，收集第3天至第4天晨24小时尿测醛固酮
  • 判读：尿醛固酮＞12或14μg/天高度提示患病，＜10μg/天可排除
  • 注意事项：禁用于严重未控制高血压、肾功能不全、心律失常、心力衰竭、严重低血钾患者，需采用液相色谱-质谱法检测尿醛固酮
• 氟氢可的松抑制试验
  • 方法：口服氟氢可的松0.1mg每6小时1次，共4天，同时补钾、补钠、保证高盐饮食
  • 判读：第4天10:00立位血浆醛固酮＞6ng/dL且血浆肾素活性＜1ng/mL/hr，同时10:00血浆皮质醇低于7:00水平，高度提示患病
• 生理盐水输注试验
  • 方法：4小时输注2L 0.9%氯化钠，输注前及输注期间保持卧位1小时或坐位30分钟
  • 判读：卧位输注后血浆醛固酮＞10ng/dL高度提示患病，5~10ng/dL为可疑，＜5ng/dL可排除；坐位输注后＞6ng/dL且皮质醇低于基线可确诊
  • 注意事项：禁用于严重未控制高血压、肾功能不全、心律失常、心力衰竭、严重低血钾患者，截断值可随检测方法调整
• 卡托普利激发试验
  • 方法：坐位或立位12小时后口服2550mg卡托普利，保持坐位至试验结束，2小时后检测相关指标
  • 判读：血浆醛固酮＞11ng/dL且肾素被抑制，或ARR＞20ng/dL/ng/mL/hr高度提示患病，＜8.5ng/dL患病可能性低，假阴性或结果不确定比例较高

分型诊断

影像学检查

• 首选肾上腺CT，用于排除＞4cm的肾上腺皮质癌，辅助介入及手术定位
• 磁共振成像为次选，空间分辨率更低、费用更高，对小腺瘤和增生检出能力有限
• 影像学局限性：无法判断结节的分泌功能，与肾上腺静脉采血结果不一致率达35.6%~42.7%，可能导致错误的手术决策

肾上腺静脉采血（AVS）

为分型诊断的金标准，可避免不必要或错误的肾上腺切除术

• 临床价值
  • 是鉴别单侧与双侧肾上腺病变的金标准，弥补影像技术分型的局限性
  • 整体并发症率约0.61%，肾上腺出血为最严重罕见并发症，多无远期肾上腺功能影响
• 术前准备
  • 术前4周停用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、阿米洛利、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），换用对肾素分泌影响小的降压药（α受体阻滞剂、非二氢吡啶类长效钙通道阻滞剂）
  • 若血浆肾素活性/浓度受抑制，无需严格遵循停药时间；肾素持续抑制者术中可维持MRA治疗
• 操作方式
  • 常规经股静脉入路，透视引导下操作，右侧肾上腺静脉插管成功率低于左侧
  • 熟练操作者（年诊疗PA超30例的高容量中心）技术成功率超90%
  • 同时插管、顺序插管两种方式准确性无显著差异，根据机构及操作者偏好选择
  • 节段性AVS可用于定位肾上腺内结节，指导选择性结节切除术，技术要求高、并发症风险高于中央AVS，仅推荐在有经验的中心开展
  • 可选择ACTH（1-24）辅助操作，包括持续输注（50μg/小时，采样前30分钟启动）或弹丸注射（250μg），可提高皮质醇梯度、减少醛固酮波动，但可能降低侧化指数，根据患者及中心偏好选择
• 结果判读
  • 选择性指数（SI）：无ACTH刺激时≥2~3、ACTH刺激时≥5提示插管成功，SI低于阈值的结果需谨慎解读
  • 侧化指数（LI）：无ACTH刺激时≥2、ACTH刺激时≥4提示优势侧肾上腺醛固酮高分泌；LI≥10的患者术后生化缓解率更高
  • 对侧比值（CLR）：<1提示非优势侧肾上腺醛固酮分泌受抑制，可辅助LI灰区的结果判断；CLR<0.25更易达到术后生化缓解，CLR<1可获得临床缓解
  • 同侧比值（ILR）：>2提示优势侧肾上腺醛固酮高分泌，联合CLR<1也可诊断单侧PA

PA分型其他评估策略

• AVS豁免场景
  • 同时满足年龄<35岁、严重PA表型（血浆醛固酮浓度>30ng/dL+自发性低血钾）、CT提示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常，可直接行单侧肾上腺切除术
• 功能影像
  • ¹¹C-美托咪酯PET-CT：灵敏度76%、特异度87%，需现场回旋加速器支持，应用受限
  • ¹⁸F-CDP2230：选择性更高、半衰期更长，无需地塞米松预处理，仍需大样本研究验证
  • ⁶⁸Ga-pentixafor PET：基于APA高表达CXCR4，灵敏度88%、特异度100%，仍需大样本研究验证
• 类固醇谱分析
  • 检测血清18-羟皮质酮、18-羟皮质醇、18-氧皮质醇水平，可鉴别APA与双侧肾上腺增生（BAH），上述指标在APA患者中水平更高
  • 液相色谱-质谱联合机器学习的类固醇谱分析，可用于肾上腺肿瘤分型，有单步诊断潜力

遗传学

散发性原发性醛固酮增多症

90%以上的醛固酮分泌腺瘤存在体细胞突变，突变基因包括KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1、ATP2B3、CACNA1H、CLCN2、CTNNB1、GNAQ/11等，其中韩国患者KCNJ5突变率为71.2%

家族性原发性醛固酮增多症

占所有患者的5%左右，推荐20岁前起病、有家族史的患者行基因检测

• FH-I型（糖皮质激素可治性醛固酮增多症）：CYP11B1/CYP11B2基因突变，治疗首选小剂量地塞米松（0.125~0.25mg），可联合盐皮质激素受体拮抗剂
• FH-II型：CLCN2基因突变，治疗选用盐皮质激素受体拮抗剂
• FH-III型：KCNJ5基因突变，极早发患者需排除，治疗可选盐皮质激素受体拮抗剂或双侧肾上腺切除术
• FH-IV型：CACNA1H基因突变，治疗选用盐皮质激素受体拮抗剂
• PASNA综合征：CACNA1D新发突变，合并癫痫、神经系统异常、心脏缺陷等，治疗可选盐皮质激素受体拮抗剂或钙拮抗剂

PA相关合并症

• cardiometabolic并发症
• 代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病发生率升高
• 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者需常规筛查PA
• 房颤风险是原发性高血压患者的12倍，无明确致心律失常原因的高血压合并房颤患者需筛查PA
• 肾脏并发症
  • 较原发性高血压患者估算肾小球滤过率（eGFR）更高、白蛋白尿更严重，治疗后肾功能损害可部分逆转
  • 推荐早期使用足量MRA治疗，预防不可逆肾损伤
• 骨骼并发症
  • 可诱发低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进，骨密度降低、骨质疏松、椎体骨折风险升高

PA治疗

• 总体目标
  • 纠正高血压、低血钾，降低心血管发病及死亡风险，单纯降压而不阻断醛固酮 excess 不足以治疗PA
  • 单侧肾上腺切除术疗效优于药物治疗，可更好改善高血压、低血钾及生活质量
  • 药物治疗适用于BAH、无法明确单侧PA、不耐受/不愿手术的患者
• 手术/消融治疗
  • 单侧PA患者首选腹腔镜肾上腺切除术，经皮射频消融可作为不耐受/不愿手术患者的替代方案，生化缓解率90%~100%
  • 治疗方案需由内分泌科、外科、麻醉科、介入放射科多学科团队共同制定
• 病理分型
  • 基于CYP11B2免疫组化分为经典型（APA、单个醛固酮产生结节/微结节）和非经典型（多发结节/微结节、弥漫性增生），非经典型生化缓解率更低，但临床缓解率无显著差异
• 围手术期管理
  • 术前首选MRA控制血压、纠正低血钾，必要时联合其他降压药及补钾治疗
  • 术后需监测血压、电解质、血肌酐，术后首日停用MRA及补钾制剂，调整其他降压药剂量
  • 除非血钾<3mmol/L，补液选用不含钾的生理盐水；术后eGFR下降是高血钾的预测因素，也提示远期肾功能预后良好
• 药物治疗
  • 首选MRA，以血压控制、血钾正常、血浆肾素活性≥1μg/L/小时为剂量充足的判断指标
  • 螺内酯为一线用药，可引起男性乳房发育、勃起功能障碍等性激素相关不良反应
  • 依普利酮为选择性MRA，无性激素相关不良反应，可作为螺内酯不耐受的替代选择
  • 阿米洛利、非奈利酮、Esaxerenone、醛固酮合成酶抑制剂Baxdrostat为潜在替代用药
• 妊娠/备孕女性特殊管理
  • 单侧PA患者建议备孕前先行肾上腺切除术
  • 妊娠期PA以生化指标诊断，治疗目标为控制血压、纠正低血钾，降压选用甲基多巴、肼屈嗪、拉贝洛尔、妊娠20周后可选用硝苯地平
  • 螺内酯禁用于妊娠及备孕女性，常规治疗无效时可谨慎选用依普利酮、阿米洛利；药物抵抗的单侧PA患者可在妊娠中期后考虑手术

术后随访

• 生化评估：术后1个月、6个月检测血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度，评估缓解情况
• 血压管理：术后1~6个月血压改善达高峰，部分患者1年内仍可进一步下降，需调整降压药方案；生化缓解后仍有高血压者，可使用除MRA外的降压药治疗
• 预后评估：病程短、术前降压药使用少、年轻、女性、eGFR高、体重指数低是临床缓解的有利因素，可采用PA手术结局评分预测预后
• 房颤监测：术后3年内新发房颤风险升高，需针对性监测